Dapagliflozyna po zawale serca – nowa nadzieja dla pacjentów bez cukrzycy

Czy dapagliflozyna zmienia terapię po zawale?

Dapagliflozyna po zawale serca – nowe korzyści u pacjentów bez cukrzycy i niewydolności serca. Badanie DAPA-MI dostarcza przełomowych wniosków na temat stosowania inhibitorów SGLT2 u szerszej grupy pacjentów kardiologicznych, wykraczając poza tradycyjne wskazania związane z cukrzycą typu 2 i przewlekłą niewydolnością serca.

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2) od dawna znane są z korzystnego wpływu na kontrolę glikemii, redukcję masy ciała oraz ochronę przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi u pacjentów z cukrzycą typu 2 (T2DM). Dotychczasowe badania potwierdziły również ich skuteczność w zmniejszaniu ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca oraz w ochronie nerek. Jednak ich zastosowanie u pacjentów bez wcześniejszego rozpoznania cukrzycy po przebytym zawale mięśnia sercowego nie było dobrze zbadane.

Jakie nowe dane przynosi badanie DAPA-MI?

Badanie DAPA-MI (Dapagliflozin in Patients with Myocardial Infarction) przynosi nowe spojrzenie na rolę dapagliflozyny u pacjentów po zawale serca z obniżoną funkcją lewej komory, ale bez uprzedniego rozpoznania cukrzycy typu 2 lub przewlekłej niewydolności serca. W ramach subanalizy tego randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania kontrolowanego placebo oceniono 3425 pacjentów, których podzielono na grupy według wyjściowego statusu glikemicznego: normoglikemia (HbA1c <5,7%) lub stan przedcukrzycowy (HbA1c 5,7-<6,5%) oraz według kategorii BMI (<25, 25-<30, ≥30 kg/m²). Mediana okresu obserwacji wynosiła 11,6 miesiąca.

Głównym odkryciem badania było stwierdzenie, że dapagliflozyna znacząco obniża ryzyko wystąpienia nowych przypadków cukrzycy typu 2 w porównaniu do placebo (HR 0,72 [95% CI, 0,54-0,95]). Bezwzględna redukcja ryzyka (ARR) po roku obserwacji wynosiła 1,4% u pacjentów z wyjściową normoglikemią i aż 3,5% u osób ze stanem przedcukrzycowym. “Nasze wyniki sugerują, że wczesne zastosowanie inhibitora SGLT2 po zawale mięśnia sercowego może mieć istotne znaczenie w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy typu 2, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami metabolicznymi” – piszą autorzy badania.

Co szczególnie interesujące, najwyższą korzyść obserwowano u pacjentów z podwójnym obciążeniem metabolicznym – zarówno stanem przedcukrzycowym, jak i otyłością (BMI ≥30). W tej grupie ARR dla nowych przypadków cukrzycy typu 2 wynosiła imponujące 8,1%, co odzwierciedla wysokie ryzyko w grupie placebo (16,7% po roku) zredukowane o połowę dzięki leczeniu dapagliflozyną (HR 0,50 [95% CI, 0,31-0,81]; p=0,005).

Warto podkreślić, że w grupie ze stanem przedcukrzycowym na początku badania, 24,1% pacjentów w grupie dapagliflozyny w porównaniu z 18,5% w grupie placebo osiągnęło poziom HbA1c <5,7% podczas obserwacji (HR 1,35 [95% CI, 1,08-1,69]; p=0,008), co wskazuje na potencjał leku w normalizacji stanu glikemicznego.

Czy te odkrycia mogą zmienić nasze podejście do opieki nad pacjentami po zawale serca? Wyniki badania DAPA-MI sugerują, że rutynowa ocena statusu glikemicznego po zawale może mieć kluczowe znaczenie dla identyfikacji pacjentów, którzy mogliby odnieść szczególne korzyści z wczesnego włączenia inhibitora SGLT2, nawet przy braku jawnej cukrzycy.

Czy dapagliflozyna łagodzi objawy niewydolności serca?

Badanie wykazało również, że dapagliflozyna zmniejsza nasilenie objawów niewydolności serca według klasyfikacji NYHA. Mniejszy odsetek pacjentów w grupie dapagliflozyny zgłaszał objawy klasy II-IV oraz III-IV w porównaniu z grupą placebo. Co istotne, redukcja objawów była znacząco większa u osób ze stanem przedcukrzycowym w porównaniu do osób z normoglikemią, szczególnie w przypadku objawów klasy III-IV (interakcja p=0,009). ARR po roku dla objawów klasy III-IV wynosiła 4,6% u osób z prediabetes i tylko 0,7% u osób z normoglikemią.

Podobnie jak w przypadku nowych rozpoznań cukrzycy, największe korzyści w zakresie redukcji objawów niewydolności serca zaobserwowano u pacjentów z otyłością (BMI ≥30) oraz u tych z prediabetes. W grupie z obydwoma czynnikami ryzyka (prediabetes i BMI ≥30) dapagliflozyna zmniejszyła występowanie objawów NYHA klasy III-IV o 71% (HR 0,29 [95% CI, 0,15-0,58]), z ARR wynoszącą 10,0% po roku. Jest to szczególnie istotne, biorąc pod uwagę wysoki odsetek zdarzeń w grupie placebo w tej podgrupie pacjentów (13,9% po roku).

Jak wdrożyć te wyniki w praktyce klinicznej?

Korzystny wpływ dapagliflozyny na poziom HbA1c był najbardziej widoczny po 2 miesiącach leczenia. Po zawale mięśnia sercowego obserwowano tendencję do wzrostu HbA1c, który był istotnie mniejszy w grupie leczonej dapagliflozyną. Efekt ten utrzymywał się przez cały okres obserwacji, choć z czasem różnica między grupami zmniejszała się, co może wskazywać na progresję zaburzeń metabolicznych i/lub zmniejszoną adherencję do leczenia.

Analizy wykazały również istotne obniżenie poziomów glukozy w osoczu. U pacjentów, dla których dostępne były pomiary, średnie (±SD) poziomy glukozy w osoczu wynosiły 129,1±32,8 mg/dL (n=1022) i 129,9±31,9 mg/dL (n=994) na początku badania i spadły do 97,5±17,9 mg/dL (n=1106) i 99,8±19,2 mg/dL (n=1063) po 2 miesiącach odpowiednio w grupach dapagliflozyny i placebo (szacowana różnica w zmianie od wartości wyjściowej: -2,0 mg/dL; p=0,02).

Dapagliflozyna przyczyniła się również do redukcji masy ciała, niezależnie od wyjściowego statusu glikemicznego czy BMI. Lek był podobnie skuteczny w osiąganiu ≥5% redukcji masy ciała zarówno u osób z normoglikemią, jak i ze stanem przedcukrzycowym oraz we wszystkich kategoriach BMI (wszystkie p ≤0,001; obie interakcje p >0,7). Średnia (±SD) zmiana masy ciała po roku w grupie dapagliflozyny wynosiła -1,5±6,9 kg i -1,6±8,2 kg odpowiednio u osób z wyjściową normoglikemią i prediabetes, w porównaniu do 0,0±7,5 kg i -0,3±7,8 kg w grupie placebo (oba p <0,001 dla dapagliflozyny versus placebo).

Jakie wnioski płyną z tego badania dla codziennej praktyki klinicznej? Przede wszystkim wskazuje ono na potrzebę bardziej agresywnego podejścia do profilaktyki metabolicznej u pacjentów po zawale serca. “Nowe rozpoznanie cukrzycy typu 2 występuje często po ostrym zawale mięśnia sercowego, szczególnie u osób ze stanem przedcukrzycowym lub otyłością. Podkreśla to znaczenie oceny statusu glikemicznego u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego” – podkreślają badacze.

Wyniki badania DAPA-MI sugerują, że powinniśmy mieć niski próg do rozpoczęcia leczenia inhibitorem SGLT2 po zawale mięśnia sercowego u pacjentów z dysglykemią i/lub otyłością, nawet jeśli nie spełniają oni kryteriów rozpoznania cukrzycy typu 2. Takie podejście może pomóc zapobiec rozwojowi cukrzycy i ograniczyć progresję objawów niewydolności serca, szczególnie u pacjentów z wysokim ryzykiem metabolicznym.

Warto zauważyć, że badanie nie wykazało istotnych różnic w częstości zdarzeń sercowo-naczyniowych między grupami dapagliflozyny i placebo, co może wynikać z relatywnie krótkiego okresu obserwacji, niskiej częstości zdarzeń i szerokiego przedziału ufności dla współczynników ryzyka. Badanie miało ograniczoną możliwość wykrycia wpływu dapagliflozyny na zdarzenia sercowo-naczyniowe i śmiertelność u pacjentów z prediabetes lub otyłością, ponieważ okres obserwacji był stosunkowo krótki, częstość zdarzeń była niska, a przedziały ufności dla współczynników ryzyka były szerokie.

Należy również wspomnieć o ograniczeniach badania. Po pierwsze, post-hoc definicja podgrup mogła wprowadzić pewne obciążenie, mimo wcześniej zaplanowanej analizy nowych przypadków T2DM. Po drugie, wszystkie oceny były dokonywane w okresie zamierzonego podawania badanego leku i nie wiadomo, czy jakiekolwiek efekty glikometaboliczne utrzymałyby się po zaprzestaniu podawania badanego leku.

Podsumowując, badanie DAPA-MI dostarcza przekonujących dowodów na korzyści płynące z wczesnego zastosowania dapagliflozyny po zawale mięśnia sercowego u pacjentów bez wcześniejszej cukrzycy czy niewydolności serca. Szczególnie duże korzyści odnoszą pacjenci ze stanem przedcukrzycowym i otyłością, co może wpłynąć na zmianę podejścia terapeutycznego w tej grupie chorych. Wyniki sugerują, że należy rozważyć niski próg do rozpoczęcia leczenia inhibitorem SGLT2 u pacjentów po zawale mięśnia sercowego z zaburzeniami glikemii i/lub nadmierną masą ciała.

Podsumowanie

Badanie DAPA-MI przynosi przełomowe odkrycia dotyczące zastosowania dapagliflozyny u pacjentów po zawale serca, którzy nie mają zdiagnozowanej cukrzycy ani niewydolności serca. Lek znacząco obniża ryzyko wystąpienia nowych przypadków cukrzycy typu 2, szczególnie u osób ze stanem przedcukrzycowym i otyłością, gdzie bezwzględna redukcja ryzyka sięga 8,1%. Dapagliflozyna wykazuje też istotną skuteczność w łagodzeniu objawów niewydolności serca według klasyfikacji NYHA, z największymi korzyściami obserwowanymi u pacjentów z prediabetes i wysokim BMI. Dodatkowo, lek przyczynia się do redukcji masy ciała i poprawy kontroli glikemii niezależnie od wyjściowego statusu metabolicznego. Wyniki badania sugerują potrzebę wczesnego wdrażania inhibitorów SGLT2 u pacjentów po zawale serca, szczególnie tych z zaburzeniami metabolicznymi, mimo braku formalnego rozpoznania cukrzycy.