Czy cukrzyca typu 2 stanowi rosnące wyzwanie w Indiach?
Rosnąca liczba przypadków cukrzycy typu 2 (T2DM) w Indiach stanowi poważne wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej. Według raportu Indian Council of Medical Research z 2023 roku, około 101 milionów Hindusów cierpi na cukrzycę, a prognozy wskazują, że do 2045 roku liczba ta może wzrosnąć do 124,9 miliona. Obecna częstość występowania cukrzycy w Indiach szacowana jest na 11,4%, przy czym schorzenie częściej dotyka mężczyzn (12,1%) niż kobiety (10,7%). Co szczególnie niepokojące, cukrzyca typu 2 jest ściśle powiązana z chorobami sercowo-naczyniowymi, które stanowią główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności wśród pacjentów z T2DM.
Ryzyko rozwoju niewydolności serca (HF) jest 2-4 razy wyższe u pacjentów z cukrzycą typu 2, a częstość występowania tego schorzenia waha się między 9 a 22% w porównaniu z osobami bez cukrzycy. Co więcej, T2DM wiąże się z większą liczbą hospitalizacji z powodu niewydolności serca (HHF) oraz wyższą śmiertelnością z różnych przyczyn, szczególnie w populacji azjatyckiej w porównaniu z populacją zachodnią. Podczas gdy niewydolność serca pozostaje najczęstszą przyczyną hospitalizacji związanych z chorobami serca na całym świecie, wskaźnik śmiertelności dla pierwszych zawałów serca jest znacząco wyższy w Indiach (15-20%) w porównaniu z krajami rozwiniętymi (4-5%).
Kluczowe wyzwania i problemy:
- W Indiach około 101 milionów osób choruje na cukrzycę typu 2, a liczba ta może wzrosnąć do 124,9 miliona do 2045 roku
- Pacjenci z cukrzycą typu 2 mają 2-4 razy wyższe ryzyko rozwoju niewydolności serca
- Śmiertelność z powodu pierwszych zawałów serca w Indiach (15-20%) jest znacząco wyższa niż w krajach rozwiniętych (4-5%)
- Azjatycko-indyjski fenotyp cukrzycy typu 2 charakteryzuje się wyjątkowo wysokim ryzykiem kardiometabolicznym
Jakie strategie terapeutyczne przynoszą korzyści pacjentom z T2DM i HF?
Odpowiednie leczenie cukrzycy typu 2 może znacząco wpływać na wyniki kliniczne u pacjentów z jednoczesną niewydolnością serca. Badania wskazują, że określone klasy leków przeciwcukrzycowych, takie jak inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 (SGLT2) oraz inhibitory dipeptydylopeptydazy-4 (DPP4), nie tylko kontrolują glikemię, ale również poprawiają funkcję serca i zmniejszają częstość oraz nasilenie epizodów niewydolności serca. Wytyczne American Association of Clinical Endocrinology z 2023 roku dotyczące kompleksowego planu opieki nad T2DM zalecają, aby w przypadku ustalonego lub wysokiego ryzyka HF lekarze przepisywali inhibitor SGLT2 lub agonistę receptora glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) o udowodnionej skuteczności, niezależnie od kontroli glikemii. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2023 roku zalecają inhibitory SGLT2 (empagliflozynę, kanagliflozynę, dapagliflozynę, ertugliflozynę lub sotagliflozynę) dla pacjentów z T2DM i wieloma czynnikami ryzyka miażdżycowej choroby sercowo-naczyniowej (ASCVD) lub ustaloną ASCVD w celu zmniejszenia ryzyka hospitalizacji z powodu HF.
Terapia łączona z wykorzystaniem inhibitorów SGLT2 i DPP4 oferuje kompleksowe podejście do leczenia T2DM poprzez oddziaływanie na wiele ścieżek metabolicznych w celu poprawy kontroli glikemii. Inhibitory SGLT2 promują wydalanie glukozy przez nerki, prowadząc do obniżenia poziomu glukozy we krwi, utraty masy ciała i obniżenia ciśnienia krwi. Z kolei inhibitory DPP4 zwiększają poziom hormonów inkretynowych, wzmacniając wydzielanie insuliny i obniżając poziom glukagonu. Połączenie tych leków zapewnia dodatkowe korzyści, skutkując lepszym zarządzaniem glikemią, zmniejszonym ryzykiem sercowo-naczyniowym i ogólnie lepszymi wynikami u pacjentów w porównaniu do stosowania każdego z leków osobno.
Inhibitory SGLT2 i DPP4 indywidualnie wykazały znaczące korzyści w zmniejszaniu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, jednak pomimo tych udowodnionych korzyści, nadal występuje pewne rezydualne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo, azjatycko-indyjski fenotyp T2DM charakteryzuje się wyjątkowo wysokim ryzykiem kardiometabolicznym. Ten fenotyp wymaga kompleksowych strategii leczenia, które koncentrują się nie tylko na hiperglikemii, ale także na szerszym spektrum nieprawidłowości metabolicznych w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Czy analiza retrospektywna dostarcza wiarygodnych danych?
Terapia łączona inhibitorami SGLT2 i DPP4 może być szczególnie korzystna w populacji indyjskiej. Opinia ekspertów na temat skuteczności połączenia dapagliflozyny i sitagliptyny wskazuje, że ta podwójna terapia jest bardziej skuteczna niż monoterapia którymkolwiek z tych leków lub metforminą w połączeniu z dietą i modyfikacją stylu życia. Terapia łączona oferuje bezpieczną opcję, bez zwiększonego ryzyka wywołania hipoglikemii. Eksperci stwierdzili również, że sekwencja dodawania gliflozyny do gliptyny była bardziej skuteczna w obniżaniu poziomu glukozy niż dodawanie gliptyny do gliflozyny. Dapagliflozyna i sitagliptyna obniżają poziom glukozy poprzez różne i komplementarne mechanizmy, co stanowi dodatkową zaletę dla pacjentów z HF. Ponadto terapia skojarzona obejmuje również sześć składników złowrogiej ósemki T2DM.
Biorąc pod uwagę niewydolność serca jako krytyczny punkt końcowy u pacjentów z T2DM, ważne jest zrozumienie wzorca przepisywania leków przeciwhiperglikemicznych i indywidualizacja wyboru różnych kombinacji u pacjentów z T2DM i HF. Niniejsze badanie miało na celu ocenę charakterystyki klinicznej, wzorców leczenia, skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa stałej kombinacji dapagliflozyny i sitagliptyny (FDC D/S) u pacjentów z T2DM i HF.
Przeprowadzono retrospektywne, wieloośrodkowe badanie obserwacyjne w celu anonimowego zebrania danych od lekarzy z różnych lokalizacji w Indiach. Dane dotyczące pacjentów z T2DM i HF zebrano z wielu szpitali i klinik diabetologicznych, zarówno przed, jak i po 3 miesiącach leczenia FDC D/S, używając formularzy raportów przypadków (CRF).
Do badania włączono pacjentów z T2DM i HF w wieku powyżej 18 lat, otrzymujących leczenie FDC D/S (dapagliflozyna 10 mg/sitagliptyna 100 mg), niezależnie od płci. Niewydolność serca zdefiniowano jako obecność objawów lub oznak HF, wraz z obiektywnym dowodem dysfunkcji serca. Ciężkość HF klasyfikowano przy użyciu klasyfikacji Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (NYHA): klasa I (brak objawów przy zwykłej aktywności), klasa II (łagodne objawy przy zwykłej aktywności), klasa III (wyraźne ograniczenie przy mniejszej niż zwykła aktywność) i klasa IV (objawy w spoczynku). Dodatkowo, HF kategoryzowano na podstawie frakcji wyrzutowej lewej komory: HF z obniżoną frakcją wyrzutową (HFrEF) (≤40%), HF z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową (41-49%) lub HF z zachowaną frakcją wyrzutową (≥50%) w obecności podwyższonych peptydów natriuretycznych, choroby strukturalnej serca lub obu.
Jakie kryteria kierunkują decyzje o zastosowaniu FDC D/S?
Z badania wykluczono pacjentów z T2DM wolnych od HF lub jakichkolwiek innych powiązanych chorób sercowo-naczyniowych (CVD) oraz nieotrzymujących FDC D/S. Ponadto wykluczono kobiety w ciąży z T2DM oraz osoby nietolerujące dapagliflozyny lub sitagliptyny.
Dane od 168 pacjentów zebrano od 24 kardiologów w wielu ośrodkach w okresie 7 miesięcy, od września 2023 r. do kwietnia 2024 r., za pomocą cyfrowych formularzy CRF. Przed zestawieniem danych usunięto wszystkie identyfikatory. Zebrane dane obejmowały informacje o BMI, istotnej historii medycznej, przyczynach dodania FDC D/S, pomiarze skuteczności poprzez badania laboratoryjne wykorzystujące te same znormalizowane metody testowe dla HbA1c, glukozy na czczo (FPG), glukozy poposiłkowej (PPG), nadciśnienia, N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP), szacowanej szybkości filtracji kłębuszkowej (eGFR) oraz doświadczanych działaniach niepożądanych. Poziomy NT-proBNP uzyskano retrospektywnie z dokumentacji pacjenta, gdzie zostały już zmierzone w praktyce klinicznej. Pomiary wykonywano na próbkach krwi zebranych w probówkach EDTA, które były wirowane i zamrażane do przechowywania. Pomiary te wykonano przy użyciu zestawu immunoenzymatycznego zgodnie z instrukcjami producenta.
Główny punkt końcowy koncentrował się na ocenie skuteczności i bezpieczeństwa FDC D/S. Wyniki skuteczności obejmowały HbA1c, FPG, PPG, nadciśnienie, NT-proBNP i eGFR, podczas gdy profil bezpieczeństwa oceniano na podstawie zgłoszonych działań niepożądanych. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały wzorzec przepisywania FDC D/S u pacjentów z T2DM i HF; odsetek pacjentów z czynnikami ryzyka, takimi jak nadciśnienie, dyslipidemia lub problemy nerkowe; zmienność eGFR u pacjentów leczonych FDC D/S; oraz odsetek pacjentów osiągających docelowe FPG, PPG, HbA1c poniżej 7% i redukcję poziomów NT-proBNP po przepisaniu FDC D/S. Dla każdego parametru rejestrowano wartości zarówno przed, jak i po leczeniu (po 3 miesiącach).
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS w wersji 23.0, uzyskując średnie i odchylenia standardowe. Poprawę HbA1c, FPG, PPG, NT-proBNP, nadciśnienia i eGFR określono na podstawie różnicy między wartościami po i przed leczeniem. Do zmiennych kategorycznych z dwiema kategoriami zastosowano dokładny test Fishera, a do zmiennych kategorycznych z więcej niż dwiema kategoriami test χ². Istotność statystyczną uznano przy wartości P mniejszej niż 0,05.
Badanie było zgodne z wymogami ustalonymi przez komisje etyki instytucjonalnej uczestniczących ośrodków klinicznych, zgodnie z zasadami Międzynarodowej Konferencji Harmonizacji Dobrej Praktyki Klinicznej i Deklaracji Helsińskiej. Zatwierdzenie zostało udzielone przez komisję etyki instytucjonalnej w głównym ośrodku badawczym (Indira IVF Hospital Institutional Ethics Committee, Chandigarh). Dane zbierano anonimowo, kodowano w celu zachowania poufności i bezpiecznie przechowywano z kontrolą dostępu. Ponieważ dane były zbierane retrospektywnie, świadoma zgoda nie była wymagana.
Czy FDC D/S przynosi oczekiwane rezultaty?
Łącznie 168 pacjentów (69,6% mężczyzn, 29,8% kobiet i 0,6% innych) ze średnim wiekiem 55,5 ± 10,5 lat (zakres: 18-85) zostało włączonych do badania. Historia medyczna pacjentów obejmowała dyslipidemię, nadciśnienie, otyłość, palenie tytoniu i brak aktywności fizycznej. Większość pacjentów miała nadwagę (38,69%) lub była otyła (53,0%).
Rozkład pacjentów na podstawie klasyfikacji NYHA niewydolności serca i zgodnie z klasyfikacją niewydolności serca opartą na frakcji wyrzutowej jest szczegółowo przedstawiony w badaniu. Około 42,3% pacjentów prezentowało pewne objawy HF zgodnie z klasyfikacją NYHA, a około 43,4% pacjentów miało HF z łagodnie obniżoną lub obniżoną frakcją wyrzutową zgodnie z klasyfikacją HF opartą na frakcji wyrzutowej.
Decyzja o dodaniu FDC D/S do schematu leczenia była podyktowana kilkoma czynnikami, przy czym głównymi powodami były zarządzanie niekontrolowaną glikemią (89,9%) i rozwiązanie problemu zmienności glikemicznej (75,6%).
Leczenie FDC D/S prowadziło do zmniejszenia HHF, poprawy zmienności eGFR i zmniejszenia poziomu BMI u maksymalnej liczby pacjentów.
Główne wyniki badania nad terapią łączoną FDC D/S:
- Znacząca redukcja HbA1c z 8,9% do 7,4% po 3 miesiącach leczenia
- Obniżenie poziomu NT-proBNP o ponad 40% (z 306,7 do 184 pg/ml)
- Poprawa funkcji nerek – wzrost eGFR o 17,2%
- Redukcja hospitalizacji z powodu niewydolności serca u 94% pacjentów
- Główne działania niepożądane: infekcje dróg moczowych (29,8%), odwodnienie (17,9%), hipoglikemia (14,9%)
Czy istnieją dowody na skuteczność leków SGLT2 i DPP4?
Po 3 miesiącach leczenia FDC D/S zaobserwowano znaczącą (P < 0,0001) redukcję (16,8%) HbA1c z 8,9 do 7,4% u pacjentów. Konsekwentnie, zarówno FPG, jak i PPG również wykazały znaczącą redukcję (P < 0,0001). NT-proBNP spadł z 306,7 do 184 pg/ml (P < 0,0001), podczas gdy frakcja wyrzutowa w echokardiografii 2D wykazała poprawę (6,7%) z 43,1 do 45,99% (P < 0,0001). Redukcja skurczowego ciśnienia krwi (SBP) i rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) była znacząca (P < 0,0001) po 3 miesiącach leczenia FDC D/S, odpowiednio z 151,6 do 133,6 mmHg, wykazując 11,9% redukcję, i z 98,8 do 87,4 mmHg, wykazując 11,5% redukcję. Dodatkowo, eGFR poprawił się o 17,2%, z 63,08 do 73,96 ml/min/1,73 m2, po 3 miesiącach leczenia (P < 0,0001).
Najczęstszymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi po leczeniu FDC D/S były infekcje dróg moczowych (UTI) (29,8%), odwodnienie (17,9%), hipoglikemia (14,9%) i grzybicze zakażenie narządów płciowych (6,55%). Inne działania niepożądane obejmowały niedociśnienie, zmiany w stężeniu kwasu moczowego w surowicy, zmniejszenie klirensu kreatyniny nerkowej i hipowolemię.
Czy wyniki badania zmieniają podejście do terapii cukrzycy?
Zarządzanie T2DM szybko przechodzi od koncentracji wyłącznie na obniżaniu poziomu glukozy do podejścia kardiometabolicznego. “Nowy paradygmat leczenia cukrzycy typu 2 koncentruje się na wielowymiarowym podejściu, które uwzględnia nie tylko kontrolę glikemii, ale także ryzyko sercowo-naczyniowe, co jest szczególnie istotne w populacji indyjskiej z jej unikalnym fenotypem metabolicznym” – podkreślają autorzy badania.
Dapagliflozyna i sitagliptyna to leki przeciwcukrzycowe, które obniżają poziom glukozy we krwi poprzez różne mechanizmy, z których każdy ma udowodnioną skuteczność i bezpieczeństwo u pacjentów z T2DM. Meta-analiza randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) potwierdza skuteczność i bezpieczeństwo dapagliflozyny jako monoterapii w obniżaniu HbA1c, masy ciała i FPG u pacjentów z T2DM, bez zwiększania ryzyka hipoglikemii. Podobnie 10-letnie badanie follow-up dotyczące sitagliptyny wykazało poprawę kontroli glikemii wśród pacjentów z T2DM bez wcześniejszej historii CVD i wykazało długotrwałe działanie ochronne na wyspy trzustkowe.
W odniesieniu do efektów sercowo-naczyniowych, meta-analiza monoterapii dapagliflozyną wykazała znaczącą redukcję HHF (współczynnik ryzyka = 0,72) i zgonów sercowo-naczyniowych (współczynnik ryzyka = 0,83) wśród pacjentów z T2DM i HF. Podobnie meta-analiza przeprowadzona przez Zeng et al. dostarczyła dowodów wspierających stosowanie sitagliptyny, ponieważ lek ten nie był związany ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z T2DM. Biorąc pod uwagę skuteczność dapagliflozyny i sitagliptyny jako monoterapii, z literatury wynika, że ich połączenie daje jeszcze bardziej wyraźną poprawę kontroli glikemii, jednocześnie rozwiązując powikłania związane z T2DM.
Jak działają inhibitory SGLT2 i DPP4 na układ sercowo-naczyniowy?
Czy wyniki tego badania mogą zmienić podejście do leczenia pacjentów z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca? Warto zauważyć, że FDC D/S w obecnym badaniu było skuteczne w zmniejszaniu HbA1c, co jest zgodne z istniejącymi badaniami. Dapagliflozyna i sitagliptyna, rzeczywiste retrospektywne badanie wśród indyjskich pacjentów z T2DM, wykazały znaczącą redukcję HbA1c z 8,9 do 7,2% przy obserwacji kontrolnej 12 tygodni przy użyciu FDC D/S. Jednak inne rzeczywiste badanie wśród indyjskich pacjentów oceniało poprawę kontroli glikemii za pomocą metryki czasu w celu (TIT), ponieważ sam HbA1c może nie dostarczać dokładnych dowodów na zarządzanie T2DM.
FDC D/S w obecnym badaniu było również skuteczne w zmniejszaniu FPG. Zgodnie z ustaleniami obecnego badania, FPG zmniejszyło się ze 178,8 do 124,0 mg/dl, a PPG z 273,9 do 176,0 mg/dl, wykazując znaczącą poprawę poziomu glukozy u pacjentów stosujących terapię FDC D/S. Odpowiednio, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane placebo badanie wykazało redukcję FPG z 157,3 do 135,3 mg/dl w 24 tygodniu po dodaniu dapagliflozyny do sitagliptyny, potwierdzając skuteczność FDC D/S.
Znaczącą redukcję NT-proBNP zaobserwowano przy terapii FDC D/S, od wartości wyjściowej do 3 miesięcy po leczeniu, wskazując na poprawę funkcji serca i zmniejszone ryzyko HF u pacjentów w obecnym badaniu. “Obserwowana redukcja NT-proBNP o ponad 40% jest niezwykle obiecująca i sugeruje, że terapia kombinowana może mieć istotny wpływ na poprawę funkcji mięśnia sercowego u pacjentów z niewydolnością serca” – komentują badacze. Zgodnie z tym, analiza post hoc podgrup badania CANDLE wykazała spadek poziomów NT-proBNP z 213,9 na początku do 207,7 w 24 tygodniu u pacjentów z T2DM leczonych przez dodanie inhibitora SGLT2 u tych stosujących inhibitory DPP4, wskazując na potencjalną poprawę funkcji serca związaną z tym podejściem terapeutycznym.
Jakie wyzwania i ryzyka wiążą się z terapią łączoną?
FDC D/S wykazało również pozytywny wpływ na funkcję nerek poprzez poprawę eGFR wśród pacjentów z T2DM włączonych do obecnego badania. Ta poprawiona eGFR prawdopodobnie zapobiega progresji nefropatii cukrzycowej, zmniejsza ryzyko przewlekłej choroby nerek i obniża prawdopodobieństwo związanych z tym powikłań, takich jak zdarzenia sercowo-naczyniowe i schyłkowa niewydolność nerek (ESRD). Ustalenia te są zgodne z analizą post hoc badania VERTIS CV, które wykazało, że terapia skojarzona inhibitorem SGLT2 i inhibitorem DPP4 znacząco zmniejszyła ryzyko złożonego punktu końcowego dotyczącego nerek (definiowanego jako trwały spadek eGFR o 40% lub więcej, spadając poniżej 60 ml/min/1,73 m²). Ponadto terapia skojarzona wykazała również zmniejszone ryzyko nowej ESRD i śmierci z powodu powikłań nerkowych w porównaniu z placebo.
FDC D/S wykazało redukcję HHF u 94% pacjentów w obecnym badaniu, wskazując na jego skuteczność. Według badania DAPA-HF, zdarzenie HHF przy terapii skojarzonej dapagliflozyny i inhibitora DPP4 wynosiło 11,2%, podczas gdy wynosiło 15,5% u pacjentów z T2DM leczonych samą dapagliflozyną. Podobnie odsetek pacjentów z HHF lub śmiercią z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosił 4,7% u tych z T2DM leczonych kombinacją inhibitora SGLT2 i inhibitora DPP4, podczas gdy wskaźnik wynosił 8,5% u pacjentów z T2DM leczonych inhibitorem SGLT2 bez inhibitora DPP4. Wyniki obecnego badania są również zgodne z badaniem CANVAS, w którym pacjenci z T2DM leczeni kombinacją inhibitora SGLT2 i inhibitora DPP4 zgłosili HHF lub śmierć z przyczyn sercowych wynoszącą 0,98%, podczas gdy wskaźnik wynosił 1,7% u pacjentów z T2DM leczonych inhibitorem SGLT2 bez inhibitora DPP4.
Warto zauważyć, że poprawiona kondycja sercowo-naczyniowa u pacjentów z T2DM i HF jest przypisywana dodatkowym efektom łączenia inhibitorów SGLT2 i DPP4, z których każdy przyczynia się poprzez swoje odrębne mechanizmy. W przypadku inhibitorów SGLT2, wielokrotne mechanizmy działania leku obejmują efekty systemowe, efekty mięśnia sercowego i efekty łączone. Inhibitory SGLT2 poprawiają funkcję naczyniową, regulację objętości i efekty sercowo-nerkowe, zmniejszając tym samym obciążenie serca i ciśnienie krwi. Ponadto inhibitory SGLT2 poprawiają również wykorzystanie ketonów, zmniejszają przerost i zwłóknienie oraz zmniejszają stan zapalny i stres oksydacyjny. Leki te również promują lepszą homeostazę jonową i kurczliwość mięśnia sercowego, skutecznie chroniąc przed HF i innymi problemami sercowo-naczyniowymi.
Inhibitory DPP4 hamują HF poprzez zwiększenie poziomów GLP-1, co prowadzi do poprawy wychwytu glukozy przez mięsień sercowy, zmniejszając stres oksydacyjny i wywierając działanie przeciwzapalne. Zwiększają również poziomy czynnika 1 pochodzącego z komórek zrębu, który jest związany z naprawą i regeneracją tkanki serca poprzez promowanie zasiedlania komórek macierzystych, hematopoezy i angiogenezy. Ponadto powoduje to zmniejszenie produkcji kolagenu typu III, poprawiając tym samym zwłóknienie mięśnia sercowego. Moduluje również układ renina-angiotensyna-aldosteron, kontrolując w ten sposób przerost i zwłóknienie mięśnia sercowego oraz zmniejszając zatrzymywanie sodu i wody.
Czy badanie potwierdza korzyści terapii skojarzonej?
Jakie wyzwania stoją przed klinicystami w implementacji terapii łączonej? Warto zauważyć, że choroby współistniejące, szczególnie nadciśnienie, dyslipidemia i otyłość, były powszechne u większości badanych pacjentów. Ponadto 39,3% pacjentów było palaczami, a 38,1% było fizycznie nieaktywnych. Podkreśla to obciążenie chorobami współistniejącymi i czynnikami ryzyka u tych pacjentów oraz znaczenie włączenia tych parametrów do praktyk zarządzania T2DM dla kompleksowego podejścia. FDC D/S w obecnym badaniu nie tylko miało na celu osiągnięcie kontroli glikemii, ale również wykazało swoją skuteczność w zmniejszaniu powikłań związanych z T2DM, szczególnie HHF, zmienności eGFR i poziomów BMI. Opinie ekspertów kardiologów w Indiach również wskazują, że stosowanie FDC D/S u pacjentów z T2DM z HF jest użyteczne, ponieważ oferuje korzyść w postaci niższego ryzyka sercowo-naczyniowego przy dawkowaniu raz dziennie.
Działania niepożądane, szczególnie UTI, zakażenie dróg płciowych (GTI) i choroby nerek zostały udokumentowane w literaturze zarówno dla monoterapii, jak i terapii skojarzonych FDC D/S. Meta-analiza RCT wykazała znaczący wzrost ryzyka UTI [iloraz szans (OR) = 1,36], zakażeń przewodu pokarmowego (OR = 3,65) i chorób nerek (OR = 1,57) przy użyciu dapagliflozyny w porównaniu z placebo. Wyniki bezpieczeństwa były podobne w innej meta-analizie ze zwiększonym ryzykiem UTI [ryzyko względne (RR) = 1,74] i GTI (RR = 3,52) związanym ze stosowaniem dapagliflozyny.
W obecnym badaniu UTI (29,8%), odwodnienie (17,9%), hipoglikemia (14,9%) i grzybicze zakażenie narządów płciowych (6,55%) były najczęstszymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi przy stosowaniu FDC D/S. Zgłoszone działania niepożądane były zgodne z działaniami niepożądanymi zgłoszonymi przez Bhattacharjee et al., obejmującymi hipoglikemię (22,6%) i UTI lub grzybicze zakażenie narządów płciowych (12%), bez przypadków poważnych działań niepożądanych przy stosowaniu FDC D/S. W przeciwieństwie do tego, badanie rzeczywiste wśród indyjskich pacjentów ujawniło znikome działania niepożądane, takie jak nocna i dzienna hipoglikemia, przy stosowaniu FDC D/S. Ponadto, chociaż FDC D/S jest znane z niskiego ryzyka hipoglikemii, wskaźniki hipoglikemii w obecnym badaniu były wysokie. Może to być przypisane włączeniu pacjentów o wyższej podatności na hipoglikemię z powodu czynników takich jak zaawansowany wiek. Około 37,5% pacjentów w obecnym badaniu było w wieku ≥60 lat. Warto zauważyć, że starsi dorośli z T2DM są bardziej podatni na hipoglikemię ze względu na ich upośledzone adaptacyjne odpowiedzi fizjologiczne na niskie poziomy glukozy. Zmniejszone odpowiedzi hormonalne i zaburzone procesy autonomiczne utrudniają właściwą sekrecję glukozy. Wpływa to na funkcję mózgu, spowalniając powrót do zdrowia po hipoglikemii. Ponadto starzenie się wpływa na farmakokinetykę doustnych leków i insuliny, zmieniając wchłanianie leków, dystrybucję i eliminację nerkową. Innym powodem wyższego wskaźnika hipoglikemii w tym badaniu może być to, że 86,3% pacjentów miało nadciśnienie. Beta-blokery stosowane w leczeniu nadciśnienia są zgłaszane jako związane z hipoglikemią u pacjentów z T2DM. Dlatego jednoczesne stosowanie beta-blokerów do leczenia nadciśnienia mogło przyczynić się do wyższego wskaźnika hipoglikemii w obecnym badaniu.
Jakie są perspektywy na przyszłość leczenia T2DM i HF?
Badanie to miało kilka mocnych stron. Populacja badania obejmowała zróżnicowaną pulę pacjentów z chorobami współistniejącymi, co pozwoliło lepiej zrozumieć wpływ FDC D/S na kontrolę glikemii i funkcję serca. Wielkoskalowe cyfrowe gromadzenie danych umożliwiło solidną analizę, a przejrzyste raportowanie działań niepożądanych podkreśliło potrzebę starannego monitorowania.
Niemniej jednak nie można przeoczyć pewnych ograniczeń. Będąc projektem retrospektywnym, badanie może mieć nieodłączny problem błędu selekcji, co skutkuje ograniczoną możliwością uogólnienia wyników. Ponadto kontrolowanie czynników zakłócających w projekcie retrospektywnym jest ograniczone, co mogło wpłynąć na ważność wyników. Dodatkowo, okres obserwacji pacjentów otrzymujących FDC D/S był krótki (3 miesiące), co ograniczyło możliwość oceny długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa leku u pacjentów z T2DM i HF.
Na podstawie rzeczywistych dowodów z tego badania można stwierdzić, że FDC D/S pozytywnie wpływa na pacjentów z T2DM i HF, prowadząc do redukcji HbA1c, FPG, PPG i czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak NT-proBNP, SBP i DBP, jednocześnie poprawiając eGFR. Zalety tej terapii skojarzonej, w tym wygodna formuła pojedynczej tabletki i wysoka zgodność pacjentów, czynią FDC D/S dobrze ugruntowaną i skuteczną opcją leczenia do zarządzania T2DM u pacjentów z HF. Jednak istnieje potrzeba dobrze zaprojektowanych RCT w celu walidacji tych wyników i dostarczenia danych na temat długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa FDC D/S u pacjentów z T2DM i HF.
Czy terapia łączona może stać się standardem w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca? Wyniki tego badania sugerują, że FDC D/S oferuje kompleksowe korzyści, które wykraczają poza samą kontrolę glikemii, wpływając pozytywnie na parametry kardiologiczne i nefrologiczne. Dla klinicystów oznacza to możliwość jednoczesnego adresowania wielu aspektów choroby za pomocą jednego preparatu, co może poprawić nie tylko wyniki leczenia, ale także compliance pacjentów.
Ponadto, przyszłe badania mogą mieć na celu włączenie wyników zgłaszanych przez pacjentów, oprócz wyników klinicznych, aby uzyskać bardziej holistyczne zrozumienie wpływu terapii skojarzonej na jakość życia pacjentów.
Podsumowanie
Badanie analizuje skuteczność terapii łączonej inhibitorami SGLT2 i DPP4 (FDC D/S) u pacjentów z cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca w Indiach, gdzie cukrzyca stanowi narastający problem zdrowotny dotykający ponad 100 milionów osób. W retrospektywnym, wieloośrodkowym badaniu obejmującym 168 pacjentów wykazano, że po 3 miesiącach terapii FDC D/S nastąpiła znacząca poprawa kluczowych parametrów – redukcja HbA1c o 16,8%, poprawa kontroli glikemii oraz istotne obniżenie markerów niewydolności serca (NT-proBNP spadł o ponad 40%). Zaobserwowano również poprawę funkcji nerek i redukcję ciśnienia krwi. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były infekcje dróg moczowych (29,8%) i odwodnienie (17,9%). Wyniki sugerują, że terapia łączona może być skutecznym podejściem w leczeniu pacjentów z współwystępującą cukrzycą typu 2 i niewydolnością serca, choć potrzebne są dalsze randomizowane badania kliniczne potwierdzające długoterminową skuteczność i bezpieczeństwo.
